医療の発達に伴い、高齢者の方でもストーマ造設されるケースも増えています。また、以前に造設されて、年齢を重ねているケースも多いです。いずれにしても、ストーマ管理はそう難しいものではないものの、年齢を重ねていくと、以前は自分でできていたのに他者の手を借りないと難しくなってしまうことも多々見られます。

そんな在宅でのストーマ管理についてお話したいと思います。

ストーマとは

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ストーマとは、疾患のため手術を行い、腹部に新しく作られた便や尿の排泄の出口のことを指します。特別な機械をつけたりして、便や尿を出すのではなく、自分の腸や尿管を直接腹部に出して排泄の管理を行っていきます。ストーマは粘膜なので、赤く潤った状態をしています。痛みを感じる神経もないので、ストーマを触っても痛みは感じません。

ストーマには、便が排泄される消化管ストーマと尿が排泄される尿路ストーマとがあります。 消化管ストーマには、結腸ストーマ(コロストミー)と小腸ストーマ(イレオストミー)があります。 また、尿路ストーマでは、尿路変向術式によってストーマの位置や大きさが異なってきます。

便や尿の排泄は、直腸や膀胱に便や尿がたまり、自分で便意・尿意を感じてトイレで排泄します。しかし、ストーマの場合、便や尿をためること、便意・尿意を感じることがないので、自分の意志とは無関係に排泄されてしまいます。そのため、腹部にストーマ用装具を貼り、便や尿を受けとめていきます。ストーマ管理の多くは、排泄物の管理・処理となるのです。

ストーマ管理における病棟看護と訪問看護で異なること

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 病棟でも訪問看護でも、排泄物の状態の観察、ストーマや周囲の皮膚状態の観察、面板やパウチの管理をします。しかし、訪問看護ではさらに個別性が強くなっていきます。

高齢者の場合、細かいものが見えにくくなった、指先がうまく使えなくなった、腰が曲がってしまい、装具を密着させることができなくなった、認知症など認知機能の問題によってストーマ管理ができないなどということが起こってきます。できなくなってきた状況に応じた管理を行っていきます。

例えば、できなくなった処置を補えるように、装具や物品は使用する順に並べておく、事前に使用する装具は開けやすくなるよう、取り出し口に折り目をつけておく、今までは座位で交換していたのを仰臥位で行うように指導するなど、その利用者さんに応じた細かい対応が求められています。

具体的な処置ケース(1)

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 具体的な処置話を見ていきましょう。その方は、サービス付高齢者賃貸住宅に入居されている方でした。結婚歴もなく、独居でした。買い物などは月1~2回程度、親戚の方のサポートを受けていましたが、それも困難になってきたため、入居となりました。

環境の変化や身体機能の低下に伴い、今までできていたこともできなくなる面が出てきました。造設されて10年以上も経過し、トラブルもなかったストーマ管理もそうでした。パウチに溜まった便を出すことはできても、ツーピースタイプのパウチの装着ができず、1人での装具交換ができなくなったのです。

また、定期的な配達だったため、必要数の装具の管理ができず、在庫を多く抱えてしまっていました。そこで、週2回、入浴介助とともに、装具交換を行い、必要時に配達してもらえるよう、装具の在庫管理をしました。

具体的な処置ケース(2)

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 続いてのケースは、在宅介護を受けている認知症がある高齢者の方です。体調管理のため、訪問看護導入となっていました。認知症が進行しており、自分自身にストーマ造設されていることもわからなくなっており、管理のすべてを家族に依存していました。

認知症の進行とともに、不快のためかパウチから便を出す、面板をむしり取ろうとするなどの行為が頻発するようになりました。言葉は理解できるので、繰り返しはずしたりしないように説明するのですが、時間の経過とともに忘れてしまうようでした。

そこで、はずしにくいよう面板の上からテープで補強し、腹巻をしてもらい、パウチを見えないようにしてみました。多少の違和感はあるようですが、便を出したり、面板を外したりする行為はなくなりました。

訪問看護では個別性を考えた管理が重要

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 いかかでしたか?ストーマ管理での病棟と訪問看護での違いをイメージしていただけましたか?基本的な違いはありませんが、個別性を考えた管理が重要になってきます。利用者さん以外の管理・処置のできる方へのサポート、コスト面への配慮、利用者さんの生活意欲への援助が大きくなってきます。

どうしてもストーマが造設されていることで、利用者さんにとって、行動が制限されてしまうことが少なくありません。ストーマは排泄物が出てくる分、臭いや見られてしまうことにも不安を感じている利用者さんが多いです。他者にも不快感を与えず、楽しみに参加できるような援助を訪問看護で求められているように感じます。

 

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