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在宅移行支援は他機関他職種との連携業務が主となります。いかにスムーズな支援ができるかは、医療機関側と在宅サービス担当者とのコミュニケーションとそれぞれの立場でしっかりと役割を果たすことにかかってきます。

ここでは、入院医療機関で医療ソーシャルワーカーとして、働いた経験から、実際にあった苦労した話についてお伝えしたいと思います。

退院カンファレンスで情報共有できていると思っていたのに...

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退院支援を行う上で、たくさんの情報をやり取りします。

ある訪問看護ステーションの担当者と仕事をした際、患者様の病名、病状、今後の方針などを伝え、訪問看護の依頼をしました。そして、退院前のカンファレンスも実施し、しっかりと情報提供できていると私は思っていました。

しかし、退院日になって、看護面や自宅環境についての質問がきました。振り返ってみると、退院前カンファレンスでは発言も質問もなく、さらりと終わってしまっていました。後からいくつもの情報を聞かれては、退院前カンファレンスの意味がありません。

この事業所の他にも、後から追加情報を思いついた都度、幾度にも分けて情報提供依頼されることがよくあります。それらの内容は多岐にわたるため、その都度それぞれの職種に確認を取らなければなりません。

他機関との連携ですので、退院前カンファレンスでしっかりと把握をし、後から必要になった情報はまとめて依頼するなど配慮が必要だと思います。逆に医療機関側としても、在宅支援担当者とのやりとりはできるだけ効率よく、行えるように工夫と配慮をすべきだと改めて思いました。

在宅サービス担当者との退院調整に対するスピード感のズレ

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急性期の病院は、病床数が多く専門的であるほど、DPC(診断群分類包括評価)や平均在院日数の問題もあり入院期間が短いです。そのため、退院の指示が出るのも早く、自宅退院のための準備期間も短いです。

また、進行性の難病やターミナル期にある患者様の場合や、少しでも動けるうちに自宅に帰りたいと退院を急がなければならない場合など、患者様の状態によっては、タイミングを逃すと退院できない人もいます。

そのため、スピート感を持ってテンポよく退院のための調整を進めなければなりません。

このスピード感覚が在宅サービス担当者のスピード感と差があり、苦労することがあります。在宅サービス担当者の中には、時間をかけて確実にサービス内容決め、福祉用具や住宅改修が整ってからでないと退院できないと言われることもあります。

また、スピード感覚の違いから、連絡をしてもすぐに返事がもらえなかったり、退院前カンファレンスの日程を合わせることができなかったりと様々な点で退院日が伸びる原因になります。もちろん患者様に安全に自宅退院してもらうためには、確実に時間をかけて調整をすることがいいのかもしれませんが、テンポの違いに苦労することがあります。

退院支援では病院内スタッフとの連携も難しい

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退院支援において苦労する点の一つとして、院内スタッフの連携があります。

例えば、入院当初から訪問看護が必要であることが明らかにわかっている患者様であるにも関わらず、退院の前日になってから、訪問看護の調整をしてほしいと医療ソーシャルワーカーに連絡をしてくる病棟スタッフがいます。そして、調整は全部医療ソーシャルワーカーに任せきりで、ソーシャルワーカーが依頼するまで看護サマリーを準備していないということもありました。

特に看護師の勤務はシフト制で、担当の看護師が退院前カンファレンスに参加するのも難しいこともあるかもしれません。

しかし、申し送りをしっかりして、他の看護師に引き継ぐなどの対応が必要です。退院支援は地域連携室のスタッフだけでするものではなく、患者様の治療や看護に当たっている医師や看護師も積極に関わってもらわなければ成り立たないものです。院内で、お互いの仕事の大変さ、忙しさをわかっているが故に、あまり責めることもできず苦労する点です。

医療依存度の壁と社会資源新規開拓の難しさ

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医療依存度の高い患者様は、地域の在宅医や訪問看護なしには自宅退院することはできません。また、田舎で社会資源の少ない地域において、医療依存度が高い患者様が自宅退院を希望する場合は、社会資源の有無が自宅退院をできるかどうかの判断材料となる程です。

以前に、人工呼吸器をつけた新生児を自宅に帰す支援をした際、小児科の往診がない地域であったため、その地域の内科の在宅医に訪問診療と緊急時の対応を依頼したことがあります。新生児の特別なケースであったため、対応ができないと断られてしまいました。

小児科医の往診は特に少ないため、成人の在宅医療を行っている地域の在宅医へ相談することもあるのですが、なかなか受け入れをしてもらえません。多くの情報を用意して相談の連絡をしても、小児と聞いただけで、情報を渡す前に断られたこともありました。

社会資源が足りなく、安全に帰すことができなければ、自宅退院は断念するしかありません。前例を作りながら社会資源の開拓をしていくしかないのですが、医療依存度が高いケースは特に苦労をします。

患者様と家族の立場に立って退院支援の意味を考えていきましょう

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苦労話というよりは、私の愚痴のようになってしまいましたが、他の職種から見て、医療ソーシャルワーカーとの連携で苦労されている方も多いことでしょう。退院支援における連携は、どんなにお互いを理解していても、何かしらの誤差や問題は出てくるものです。

また、連携においては、相手の意見を聞きながら、自分の意見も主張しなければならず、他職種間の人間関係に違和感が生じることもしばしばあると思います。

ただ、そんな時に自分の立場やプライドを優先するのではなく、患者様、家族の立場に立って、退院支援の意味を見失わずに専門職としての役割が発揮出来るかが大切だと思います。

退院支援において、こんなに苦労したのに、結果が出なかったということはよくあることです。その苦労を次に活かすことができればそれでいいのだと私は考えるようにしています。

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