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在宅医療に移行する患者様の情報はどのように入手していますか?退院して在宅療養へ移行する場合、ほとんどは医療機関の地域連携部門に属するソーシャルワーカーから情報を得ているのでしょうか。

ソーシャルワーカーなど他の職種と上手く連携取れると在宅での良い支援につながります。ここでは、多機関多職種によるチームケアの重要性と医療機関にいるソーシャルワーカーの在宅医療移行支援における役割、訪問看護導入の際に気をつけていることについてご紹介します。

訪問看護では他職種への理解が不可欠

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現代の医療現場では、患者様に対する医療サービスの提供において、機能分化と専門性の特化が進んでいます。

一人の患者様に対して、多くの職種が関わり、より専門的なサービスを提供できるからです。医療機関から退院して自宅療養へ移行する際にも、複数の機関の様々な職種が関わります。

そのため、お互いの立場や仕事内容を理解して、協働してより良いサービスの提供ができるようなチームワーク作りをすることが重要です。

医療ソーシャルワーカーの仕事内容

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医療機関で働くソーシャルワーカーは、患者様、家族が病気や医療を受けるにあたって生じてくる経済的、社会的、精神的問題等に対して、多面的に介入し、安心して治療や療養生活を送れるように支援をします。

在宅移行支援においては、患者様、家族に在宅で利用できるサービスの情報提供とそのサービスの調整をする役割があります。

また、医療費や介護費用に関係する社会保障制度の活用についても案内し、手続きのためのお手伝いをします。院内の患者様に関する情報をまとめて在宅療養の担当者へ伝えたり、退院前カンファレンスのような情報共有の場の設定をしたり、自宅訪問して自宅の療養環境の確認をしたりします。

ソーシャルワーカーが訪問看護の導入で苦労していること

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ソーシャルワーカーが訪問看護を導入する際に苦労することとしては、患者様や家族に対する訪問看護導入についての説明です。

訪問看護の必要性について、患者様、家族もよく理解している場合は良いのですが、時にはサービスに対して理解がなかったり、拒否したりすることがあります。

自宅に看護師が行くとなると、費用面の心配や他人を自宅に入れることの抵抗感など、訪問看護の必要性よりも利用に対する不安の方が強くなる方がいます。

病状などから訪問看護の必要性を説明して納得してもらうことはもちろんのこと、介護保険や医療保険の適応があることや具体的な事例の提示などをして、訪問看護の利用についてよりイメージしやすいような情報提供を心がけています。

ソーシャルワーカーとの情報共有のコツ

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多機関多職種が関わる在宅医療への移行支援の現場では、情報の共有が非常に重要です。情報共有するにあたって大事なことは、院内のそれぞれの職種が持っている情報を漏れなく、在宅医療担当者へ情報提供するということです。

ソーシャルワーカーが間に入って、情報をまとめてから在宅医療担当者へお渡しするということが多いですが、時には直接専門職同士で話をする必要があります。

退院前に、院外の在宅医療担当者を入院医療機関に招いて、退院前カンファレンス(退院時共同指導管理料)を行うことができれば、担当者が一同に会して情報共有や確認、相談など情報共有以上のディスカッションを行うことができます。

また、顔が見える連携がお互いの安心感につながり、その連携を患者様、家族にも見てもらうことにより、在宅療養に対する安心にもつながります。

他職理解を深め、チームケアの質向上へ

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医療機関にいるソーシャルワーカーの役割についてご理解いただけたでしょうか。ソーシャルワーカーは、在宅療養に移行する際に情報の収集・提供、患者様、家族への在宅サービスの紹介、カンファレンスの設定、自宅環境の確認など、多岐にわたる仕事をしています。

また、大きな医療機関には、地域連携部門に在宅療養移行を専門的に支援する看護師も窓口になっている場合もあります。看護に関する専門的な情報提供が必要な場合などは、問い合わせをしてみてもいいかもしれません。

多機関多職種の医療現場において情報共有の要となるソーシャルワーカーの役割について理解し、上手に活用することができれば、チームケアの向上につながります。お互いの理解を深めて、より良いサービス提供ができるといいですね。

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